Interessante Fälle

Bakterielle Endokarditis

Klinische Angaben:

Der 58jährige Patient wurde stationär wegen Vigilanzminderung bei hohem Fieber aufgenommen. Echokardiographisch eine oszillierende Vegetation an der Aortenklappe. Der Patient verstarb zwei Tage nach Aufnahme im septischen Multiorganversagen.

Makroskopie:

Bei der Obduktion ein Patient mit kariösem Zahnstatus. Im Bereich der Aortenklappe eine weiche 2cm große Vegetation mit Klappenperforation. Auffallend weiches Myokard des linken Ventrikels. Ein 1,5cm großer anämischer Niereninfarkt rechts. Zerfließliches Milzparenchym.

Mikroskopie:

Aortenklappe: Destruierte Taschenklappe mit ausgedehnten fibrin- und leukozytenreichen Auflagerungen sowie dichten Bakterienrasen.
Myokard: Mikroabszesse mit zentralen fibrinoiden Nekrosen und peripherem Untergang der ortsständigen Herzmuskelfasern.
Gehirn: Multiple bakterielle Absiedlungen mit umgebenden neutrophilen Granulozyten und mononukleären Zellen.

Diagnose:

Perforierte Aortenklappenendokarditis mit Begleitmyokarditis und Sepsis

Kommentar:

Eine infektiöse Endokarditis befällt meistens einen bereits vorgeschädigten Klappenapparat (z.B. bei arteriosklerotischen Veränderungen), jedoch kann laut Literatur in ca. 27% der Fälle keine eindeutige Prädisposition gefunden werden. Auch im vorliegenden Fall lag keine sichtbare Vorschädigung vor. Bei Karies profunda muss davon ausgegangen werden, dass die Bakteriämie selbst zu einer Endothelläsion mit konsekutiver Keimbesiedlung und Klappendestruktion geführt hat.

Eindrucksvoll und typisch für das Krankheitsbild sind neben der lokalen Klappendestruktion und Myokardschädigung die Embolisation von Vegetationen in die Peripherie mit Gewebeinfarkten (Niere) und septischen Absiedlungen (Gehirn). 

Autorin: I. Boeck

Durchfall nach Indienurlaub

Klinische Angaben:

Der 68jährige Patient beklagte persistierende blutig-schleimigen Durchfälle. Endoskopisch multiple Ulzera im Colon mit aufgeworfenem Randwall. Klinische Fragestellung: Chronisch-entzündliche Darmerkrankung?

Makroskopie:

Übersandt wurden Colonstufenbiopsien.

Mikroskopie:

PAS-Färbung: Colonschleimhaut mit Ulzeration. Innerhalb des nekrotischen Detritus PAS-positive kugelige Amöben.
Detailaufnahme: "hämatophage Amöben" mit phagozytierten Erythrozyten

Diagnose:

Amöbenkolitis (Amöbenruhr)

Kommentar:

Die Ämobiasis ist eine Infektionskrankheit, hervorgerufen durch das Protozoon Entamoeba histolytica. Die Infektion erfolgt durch orale Aufnahme infektionstüchtiger vierkerniger Zysten (z.B. über kontaminiertes Trinkwasser bei schlechten hygienischen Verhältnissen), die sich im Darm in die teilungsfähigen einkernigen Trophozoiten umwandeln. Die Amöben parasitieren über Monate bis Jahrzehnte (!) als Kommensalen den Dickdarm und ernähren sich hier von Bakterien der normalen Darmflora sowie im Stuhl gelösten Nährstoffen. Die meisten Patienten bleiben asyptomatisch und scheiden den Erreger über den Stuhl aus. Bei ca. 20% der Patienten verlässt der Parasit das Darmlumen und dringt in das Gewebe ein (invasive Verlaufsform), was sich in Form einer Amöbenkolitis (Amöbenruhr) oder Organabszessen (v.a. in der Leber) manifestiert. Die Entwicklung einer Amöbiasis und die Schwere der Erkrankung richtet sich dabei nach Virulenzfaktoren der Amöbe (z.B. die Fähigkeit zur Sekretion proteolytischer Enzyme), Umwelteinflüssen (Ernährung, Darmflora) und Wirtsfakoren (Immunsystem).

An eine Amöbenruhr muss immer dann gedacht werden, wenn blutig-schleimige („himbeergelee-artige“) Diarrhoen auftreten nach Aufenthalt in den Tropen oder Subtropen (auch wenn seitdem Jahre vergangen sind!). Auch im vorliegenden Fall wurde im Nachhinein ein Aufenthalt in Indien vor einigen Monaten angegeben.

Für den mikroskopischen Erregernachweis sind Trophozoiten, die Erythrozyten phagozytiert haben (Magna-Form, sog. hämatophage Amöbe) von diagnostischer Bedeutung. Dies ist das einzige histologische Kriterium in der Abgrenzung gegen Entamoeba dispar, welche lediglich eine harmlose milde Durchfallerkrankung verursacht. Die Diagnose wurde durch eine PCR-Analyse bestätigt.

Quellen

  • S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Amöbenruhr (Stand 07/2013). Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit.
  • Host immune response to intestinal amebiasis. Moonah SN, Jiang NM, Petri WA Jr. PLoS Pathog. 2013;9(8):e1003489.
  • Identification of the virulence landscape essential for Entamoeba histolytica invasion of the human colon.Thibeaux R, Weber C, Hon CC, Dillies MA, Avé P, Coppée JY, Labruyère E, Guillén N. PLoS Pathog. 2013;9(12):e1003824.
  • Atlas der Infektionskrankheiten. Thomas C. Schattauer-Verlag. 2010.

Autorin: I. Boeck

Ungewöhnliche Lungenentzündung bei einer jungen Patientin

Klinische Angaben:

Die 27jährige Patientin mit bekannter dilatativer Kardiomyopathie wurde bei kardialer Dekompensation stationär aufgenommen. Kurz nach Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems bot sich das Bild einer disseminierten intravasalen Gerinnung und die Patientin starb klinisch im Multiorganversagen.

Makroskopie:

Bei der Obduktion zeigt die Patientin ein deutlich vergrößertes Herz (Gewicht 640 g) mit Dilatation aller Herzhöhlen. Das Myokard ist weich und – bei Z.n. kardialem Voreingriff - eingeblutet. Man sieht einen kleinen Milzinfarkt und wandadhärente Thromben in den Iliacalvenen. Bezüglich pulmonaler und cerebraler Befunde siehe Fotos.

Mikroskopie:

Lunge: In einer Nekrosezone ein Myzel aus septierten Hyphen, welche sich im 45°Winkel verzweigen. Infiltration eines benachbarten Pulmonalarterienastes.
Herz: Nekrotisches Myokard durchsetzt von Leukozyten und Pilzhyphen.
Herz (Grocott-Färbung): Gut erkennbar die schwarz gefärbten, verzweigten Pilzhyphen.
Gehirn: Pilzhyphen füllen die Lumina kleiner Hirnkapillaren und infiltrieren das angrenzende ödematös aufgelockerte Parenchym. Dichtes lymphogranulozytäres Begleitinfiltrat.

Diagnose:

Invasive Aspergillose

Kommentar:

Die invasive Aspergillose ist eine schwere opportunistische Pilzinfektion meist durch Aspergillus fumigatus hervorgerufen. Sie kommt bei immunkompromittierten Patienten mit Neutropenie vor, dies sind v.a. Patienten mit einer hämatologischen Neoplasie (Lymphom, Leukämie) oder Patienten, die eine Stammzell- oder Organtransplantation erhalten haben. Der Nachweis einer Aspergillusinfektion ist oft schwierig, da Aspergillus ubiquitär v.a. auf sich zersetzendem pflanzlichem Material und als Kommensale auf der Körperoberfläche vorkommt und ein positives Ergebnis vorsichtig interpretiert werden muss. Die Gewinnung von geeignetem Probenmaterial (bronchoalveoläre Lavage, Lungenbiopsie) ist bei den oft schwer kranken Patienten oft erschwert bis unmöglich. Auch der Nachweis von Pilzantigen im Blut (sog. Galactomannan-Antigen-Test) ist nur begrenzt zuverlässig.

Im vorliegenden Fall war die Patientin schwer herzkrank. Weder anamnestisch noch in den histologischen Untersuchungen Hinweis auf eine hämatologische Grunderkrankung. Das Alter der Lungenarterienthrombembolien legt eine offenbar schon länger bestehende erhöhte Gerinnungsneigung nahe. Bei gleichzeitiger Linksherzinsuffizienz kam es zu einer hämorrhagischen Infarzierung des Lungenparenchyms, die möglicherweise sekundär durch Inhalation von Pilzsporen besiedelt wurden.

Quellen:
Balsitis M, Elgoweini M, Martin SJ, Shankland GS, Paxton J, Bal AM. Primary invasive aspergillosis with disseminated intravascular coagulation as a presenting feature of non-Hodgkin's lymphoma. Med Mycol Case Rep. 2015 Jul 2;9:15-7.

Taccone FS, Van den Abeele AM, Bulpa P, Misset B, Meersseman W, Cardoso T, Paiva JA, Blasco-Navalpotro M, De Laere E, Dimopoulos G, Rello J, Vogelaers D, Blot SI; AspICU Study Investigators. Epidemiology of invasive aspergillosis in critically ill patients: clinical presentation, underlying conditions, and outcomes. Crit Care. 2015 Jan 12;19:7.

Thomas C. Atlas der Infektionskrankheiten. Schattauer Verlag 2010.

Autorin: I. Boeck

Seltene Differentialdiagnose für multiple Lungenrundherde

Klinische Angaben:

Fall 1: 60jährige Patientin ohne bekannte Vorerkrankungen mit atemabhängigen Schmerzen. Multiple bis 8 mm durchmessende weißliche verfestigte Knoten. Klinische Frage: Metastasen? Tuberkulose?

Fall 2: 60jährige Patientin mit bekanntem stanzbioptisch gesichertem Karzinoid der Lunge. Im präoperativen Staging mehrere teils subpleurale, teils intraparenchymatös gelegene bis 11 mm durchmessende Rundherde und vergrößerte hiläre Lymphknoten. Klinische Frage: Metastasen des bekannten Karzinoids?

Mikroskopie:

Patientin 1: In der Übersicht eine solide, spindelzellige Läsion.
Patientin 1: In der Detailaufnahme myxoides Stroma mit eingelagerten Nestern und Gruppen endothelialer Proliferate, welche z.T. Erythrozyten umschließen. Die Tumorzellen zeigen eine mäßiggradige Varianz der Kerngröße und kleine Nukleolen.
Patientin 1: Positivität der Tumorzellen für den endothelialen Marker CD31.
Patientin 1: Positivität des Tumors für den endothelialen Marker CD34.
Patientin 2: In der Übersicht intrapulmonale zellarme knotige Proliferation.
Patientin 2: In der größeren Vergrößerung reichlich hyalinisiertes und myxoides Stroma.
Patientin 2: Darin einliegend hochdifferenzierte zytologisch blande spindelige Zellen.
Patientin 2: Immunhistochemische Positivität für CD31 und CD34 (nicht abgebildet).

Diagnose:

Pulmonales epithelioides Hämangioendotheliom

Kommentar:

Das pulmonale epithelioide Hämangioendotheliom (PEH) ist ein seltener vaskulärer Tumor von niedrigem bis intermediärem Malignitätsgrad. Es ist durch eine spezifische chromosomale Translokation unter Bildung des WWTR1-CAMTA1-Fusionsgens charakterisiert. Der Tumor tritt meist bei jüngeren Frauen auf, hat jedoch eine breite Altersverteilung (Altersmedian 39 Jahre). Die Patienten beklagen ggf. Schmerzen, seltener Husten, Dyspnoe oder Hämoptysen. Oft sind neben der Lunge gleichzeitig mehrere Organsysteme wie Leber, Knochen oder Weichteile betroffen, sodass eine sichere Unterscheidung zwischen Primärtumor und Metastase oft schwierig ist. Wie in den vorgestellten Fällen präsentieren sich die Tumoren bildgebend oft als disseminierte relativ kleine Knoten.

Differentialdiagnostisch muss das PEH gegen nicht-neoplastische Prozesse wie eine granulomatöse Erkrankung, ältere Lungeninfarkte oder eine Amyloidose abgegrenzt werden. Auch benigne Neoplasien wie Hamartome oder maligne Tumoren wie Maligne Mesotheliome, Adenokarzinome oder Angiosarkome sind wichtige Differentialdiagnosen.

Der klinische Verlauf ist kaum vorhersagbar. Einerseits können - auch bei metastasiertem Tumorleiden - mehrjährige Verläufe beobachtet werden, andererseits können Patienten innerhalb weniger Monate in der respiratorischen Insuffizienz versterben, wenn das originäre Lungenparenchym tumorös durch- bzw. ersetzt wird.

Quellen:

Kim M, Chang J, Choi H, Oh IJ, Park CK, Kim YC, Choi YD, Yun JS, Song SY, Na KJ. Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma misdiagnosed as a benign nodule. World J Surg Oncol. 2015 Mar 14;13:107.

Sardaro A, Bardoscia L, Petruzzelli MF, Portaluri M. Epithelioid hemangioendothelioma: an overview and update on a rare vascular tumor. Oncol Rev. 2014 Oct 13;8(2):259.

Travis WD et al. (Herausgeber). WHO-Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. IARC. Lyon 2015.

Autorin: I. Boeck

Zystischer Pankreastumor bei einem jungen Mann

Klinische Angaben:

Von dem 25jährigen Patienten wurde ein Pankreasschwanzresektat übersandt. Hier findet sich ein 70 mm durchmessender zystischer Tumor mit papillären Proliferaten im Bereich der Zystenwand.

Mikroskopie:

Übersicht (H&E): Teils solide wachsender, teils pseudopapillär aufgebauter Tumor. Herdförmige Hämorrhagien.
H&E, 200fache Vergrößerung: Relativ uniforme Tumorzellen mit eosinophilem Zytoplasma. Dazwischen Blutgefäße und hyaline Stromabänder.
Progesteronrezeptor: Kräftige nukleäre Expression.
CD10: Diffuse zytoplasmatische und membranäre Positivität.

Diagnose:

Solid-pseudopapilläre Neoplasie (SPN) des Pankreas

Kommentar:

SPN sind seltene zystische Pankreastumoren, die insbesondere bei jüngeren Frauen auftreten. Die Tumoren sind meist Zufallsbefunde bei asymptomatischen Patienten, selten können unspezifische Oberbauchbeschwerden auffallen.

Bei ca. 20% der Patienten wird eine lokale Infiltration in Nachbarorgane wie Milz, Duodenom oder Kolon und/ oder eine Metastasierung (Leber, Peritoneum) gefunden. Bei kompletter Resektion ist die Prognose sehr gut, jedoch zeigen die Tumoren bei Männern einen aggressiveren Verlauf.

Molekular weisen die Tumoren typischerweise Punktmutationen im β-Catenin-Gen auf, welche sich immunhistochemisch als nukläre β-Catenin-Expression nachweisen lässt.

Quellen:

  • IAP-Lehrserie Nr. 256. Zystische Pankreastumoren. G. Klöppel, I. Esposito, B. Sipos. 2013.
  • WHO Classification of Tumours of the Digestive System. FT Bosman (Hrsg.), F. Carneiro (Hrsg.), RH Hruban (Hrsg.), ND Theise (Hrsg.). 4. Auflage. IARC Press. Lyon 2010.